Электронная стоматологическая карта: для чего нужна и как правильно заполнять

Электронные стоматологические карты в последнее время становятся все более популярными, так как предлагают альтернативу классическим бумажным картам. Они обеспечивают безопасный и удобный способ доступа пациентов к своим стоматологическим записям из любого места.

Использование электронных стоматологических карт может помочь стоматологам сэкономить время и деньги, устраняя необходимость в бумажных системах регистрации. Они также могут помочь улучшить уход за пациентами, предоставляя быстрый доступ к истории болезни, лечению, лекарствам, аллергиям и другой важной информации, помогают планировать встречи и обрабатывать платежи.

Что из себя представляет стоматологическая карта пациента

Стоматологическая карта пациента — важнейший документ для любой стоматологии. Заполняется карта врачом-стоматологом и содержит всю нужную информацию о текущем состоянии больного, а также данные о назначенном лечении и его продолжительности. Кроме того, эти карточки также могут помочь улучшить общение между стоматологом и пациентом, предоставляя обеим сторонам платформу для обсуждения любых проблем или вопросов, которые у них могут возникнуть. Это делает их бесценным инструментом для любой практики стоматолога.

Какие данные содержатся в стоматологической карте больного

Контактные данные пациента

Для обеспечения достоверности добавляются точные контактные данные пациента в электронную стоматологическую карту. Это дает возможность поддерживать связь и информировать пациентов об их прогрессе лечения. К тому же при необходимости можно сообщить о любых изменениях в плане назначенного лечения. Вдобавок ко всему, контактную информацию можно использовать для маркетинговой активности вашей стоматологии – рекламные рассылки, напоминания о скидках или бонусах и многое другое.

Дата и время приемов

Дата и время приема являются важной частью любой медицинской практики, поскольку они позволяют более организованно и эффективно управлять визитами пациентов. Отслеживание дат визитов помогает стоматологам знать, когда пациенты посещали их, как часто они были на приеме и какие виды лечения были проведены. Эта информация также может быть использована для оптимизации рабочего процесса в стоматологическом кабинете, позволяя стоматологам более эффективно планировать свое расписание и максимально увеличить свою производительность.

ФИО лечащего врача

Знание ФИО лечащего врача является важной частью информации, когда речь идет о понимании того, сколько пациентов закреплено за конкретным стоматологом. Эта информация особенно важна, когда речь идет о повторных процедурах. Она также дает возможность администратору стоматологии оперативно подсказать пациенту, какой врач обслуживал его в прошлые визиты. Это поможет избежать ненужных задержек или путаницы.

Описание плана лечения

Детальное описание процедур в плане лечения имеет важное значение для успешного выздоровления любого больного. Подробно описываются шаги, которые будут предприняты для удовлетворения медицинских потребностей пациента. Важность заключается в том, что для этого раздела должны быть представлены точные сведения обо всех проведенных процедурах, которые проводились во время приема. Здесь очень важно следовать точным формулировкам, дабы не допустить двусмысленного толкования поставленного диагноза, если ваша карта попадет к другим врачам. Описание также включает информацию об истории болезни пациента, текущих симптомах и ожидаемых результатах.

Инструкции по дальнейшему уходу

Инструкции по последующему уходу от стоматолога необходимы для поддержания здоровья полости рта в наилучшем состоянии. Важно следовать инструкциям стоматолога, чтобы обеспечить успешное лечение и избежать каких-либо осложнений. Инструкции по уходу будут различаться в зависимости от типа лечения, которое прошли пациенты и могут включать советы по чистке зубов, использованию зубной нити, диете и другим изменениям образа жизни. Инструкции должны быть понятными, чтобы каждый пациент стоматологии без проблем мог разобраться со всем самостоятельно и следуя рекомендациям сохранить свои зубы здоровыми, избежав каких-либо осложнений.

Преимущества использования электронных стоматологических карт по сравнению с бумажными

С классической бумажной картой вечно возникают трудности, так как такие карты часто теряются и восстановление данных о лечении вызывает неудобства.

Электронные стоматологические карты решают такие проблемы как:

• Для стоматологии повышается вероятность доказать свою правоту при судебные разбирательствах с пациентами, что снижает затраты клиники. Электронные карты не теряются и вся информация о лечении будет всегда доступна.
• Использования электронных карт позволяет в значительной мере ускорить заполнение нужной информации и данных о лечении. В таких карточках есть возможность использовать разные готовые шаблоны, заметки/теги, а также в некоторых случаях в них доступна функция голосового заполнения.
• Такой документ существует в электронном виде, поэтому можно легко передавать электронные карты между разными стоматологиями. Вдобавок такую карточку нельзя уничтожить, ведь данные сохраняются в резервной (архивной копии).
• Стоматологической картой могут воспользоваться любые специалисты клиники. Это очень удобно, ведь ознакомиться с информацией о пациенте и плане лечения могут одновременно сразу несколько врачей.

Используя программу Sycret Dent вы получаете возможность:

• Быстро вносить нужные данные благодаря удобному выбору фраз автозаполнения с привязкой к диагнозу МКБ-10 (врачебные протоколы).
• Управлять всеми финансовыми операциями: вести учет, контролировать расходы, подсчитывать прибыль.
• Грамотно планировать рабочее время, вести удобный календарь записи на прием по каждому специалисту стоматологии.
• Можно использовать в работе автоуведомления на поставленные задачи, а также SMS и WhatsApp рассылки для ваших пациентов.
• Мгновенный доступ к любой информации из стоматологической карты: данные пациента, поставленный диагноз, назначенное по плану лечение, вся история болезни и многое другое.

Как вести медицинскую карту в стоматологии по форме №043/у

Форма № 043/у в стоматологии является важным документом, который помогает врачам-стоматологам обеспечить точную и эффективную помощь своим пациентам. Она складывается из двух частей: паспортной (оформляется при первом обращении в регистратуре) и медицинской (непосредственно заполняет лечащий врач).

Заполнение паспортной части. Для каждой новой карточки присваивают порядковый номер, зарегистрированный в CRM-системе. Далее администратор заполняет личные данные пациента (ФИО, пол, дата, адрес и т.д.), но только при условии, что у больного на руках есть паспорт или возможность подтвердить личность другим способом. При наличии страхового полиса данные о страховой компании тоже вносятся в форму. В случае лечения пациента, не достигшего совершеннолетия, обязательно указывается контактная информация доверенного лица. Перед оказанием стоматологических услуг пациент подписывает «Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств». Данное согласие действует на протяжении всего времени нахождения в стоматологии. Этот документ оформляется согласно прил. № 2 к приказу № 1177н Минздрава России от 20 декабря 2012 г.

Заполнение медицинской части. После проведенного обследования, лечащий врач заполняет графу «диагноз». В частности, исходя из слов пациента записывает жалобы и в развернутом виде описывает поставленный диагноз. Он должен соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. В дальнейшем разрешается уточнять или изменять диагноз, но при это нужно обязательно указывать дату заполнения.

Далее заполняется графа «перенесенные и сопутствующие заболевания», информация для заполнения предоставляет больной. Сюда вносят: справки о лечении, выписки и заключения из других стоматологий и т.д. В пункте «развитие настоящего заболевания» стоматолог записывает когда появились первые симптомы болезни, описывает причины возникновения, вносит полную историю болезни, указывает назначенное лечение и достигнутые по нему результаты.

Следующим шагом является тщательный осмотр ротовой полости, благодаря которому можно узнать о состоянии всех зубов. Все заметки добавляют в форму зубов (зубную формулу), используются при этом специальные обозначения, которые официально приняты в стоматологии:

После осмотра в графе «прикус» указывается состояние зубных рядов и слизистой оболочки полости рта. Ну и напоследок заполнение графы «данные рентгенологических и лабораторных исследований» происходит путем добавления рентгеновских снимков, результатов анализов, пройденных исследований и т.д.

Важно учесть, что на каждого пациента можно завести только одну карточку. В случае когда больной посещает одновременно нескольких стоматологов, то каждый врач-стоматолог записывает свои этапы лечения и результаты по ним на отдельном вставке.

Сроки хранения медицинской карты в стоматологии

Медицинская карта должна храниться в стоматологическом учреждении и выдавать ее лично пациенту не разрешается. В случае, когда пациент выражает желание ознакомиться с содержимым стоматологической карты более детально, он может попросить администратора в регистратуре сделать распечатку отдельных бланков, выписок и заключений.

Медкарта в стоматологии относится к разделу юридических документов и поэтому, согласно законодательству, их должны хранить в регистратуре стоматологии сроком 5 лет (начиная от последнего обращения пациента в стоматологию). По истечению пятилетнего срока карты отправляют в архив на дальнейшее сохранение под надлежащим контролем. Делается это для того чтобы исключить утечку конфиденциальных данных третьим лицам. Но в тоже время, при возникновении чрезвычайной ситуации, к медкартам можно получить доступ, отправив соответствующий запрос к руководству архива. Любой пациент может запросить копию стоматологической карты или же выписку по лечению за определенный период. По законодательству необходимую информацию должны предоставить в течение семи рабочих дней.

Заключение по амбулаторным картам в стоматологии

В сфере стоматологии переход на электронные амбулаторные карты может стать отличным способом улучшить уход за пациентами, сократить бумажную работу и сэкономить время. Электронные карты более надежны и безопасны, чем традиционные классические бумажные карты, что упрощает стоматологам хранение информации о пациентах и обмен ею с другими поставщиками медицинских услуг. Они также позволяют ускорить обработку платежей, что может помочь снизить административные расходы. Кроме того, электронные стоматологические карты позволяют повысить точность диагностики и планирования лечения, а также улучшить связь между пациентами и врачами. Преимущества перехода на электронные карты в стоматологии очевидны: большая эффективность, повышенная точность и улучшенная коммуникация.